Приложение 1
к Положениюо регистрации гражданпо месту жительства иместу пребывания	
В _____________ сельский исполком	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), год рождения)	
паспорт гражданина Республики Беларусь (вид на жительство в Республике Беларусь, удостоверение беженца, свидетельство о рождении): 	
серия __________  № _______________	
выдан	
(наименование органа, выдавшего документ)	
(дата выдачи)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации по месту жительства	
         Прошу зарегистрировать меня                                   , всего ______ чел.,	
(одного, с семьей)	
по месту жительства по адресу:_______________________________________,	
ул. ____________________________, дом __________, корп. ____, кв. _______ 	
         Прибыл(а) из _________________________________________________________ 	
(название государства, наименование области, района, населенного пункта )	
         Вместе прибыли:	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), год рождения;подпись совершеннолетнего гражданина)	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), год рождения;подпись совершеннолетнего гражданина)	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), год рождения;подпись совершеннолетнего гражданина)	
         Жилое помещение предоставлено на основании (находится в собственности) 	
(документы, являющиеся основанием для регистрации гражданина по месту жительства)	
 Подпись гражданина:	
"_____" _______________ 20___ г.	
(подпись, фамилия, инициалы)	
      Подпись собственника либо нанимателя жилого помещения, предоставившего гражданину жилое помещение:	
"_____" _______________ 20___ г.	
(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))	
      Подписи иных граждан, проживающих совместно с собственником  либо нанимателем и(или) имеющих право пользования жилым помещением:	
( _____________________ )         	
(год рождения)	
(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))	
( _____________________ )         	
(год рождения)	
(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))	
( _____________________ )         	
(год рождения)	
(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))	
      Общая площадь жилого помещения составляет ______ кв. метров, в нем проживает ____ чел., в том числе несовершеннолетних ____ чел. <*>  	
      Лицо, ответственное за регистрацию (при его отсутствии - должностное лицо органа регистрации): 	
(должность)	
(подпись)	
(фамилия, инициалы)	
М.П.	
"_____" _______________ 20___ г.	
          <*> Заполняется лицом, ответственным за регистрацию (при его отсутствии - должностным лицом органа регистрации).